Het twee maanden oude vliegtuig stortte op 29 oktober in zee, slechts elf minuten na de start in de Indonesische hoofdstad Jakarta. De onderzoeksinstantie heeft scherpe kritiek op Lion Air, de grootste luchtvaartmaatschappij van Indonesië.

Lion Air moet haar "veiligheidscultuur" verbeteren. "Dit is de basis van onze aanbeveling aan Lion Air. Naar onze mening was het vliegtuig niet luchtwaardig", vertelde het hoofd van de commissie die gaat over transportveiligheid (KNKT) op een persconferentie in Jakarta.

The New York Times, die het rapport al eerder inzag, meldde dat de piloten al direct na de start problemen kregen met de besturing van het vliegtuig. De Anlge of Attack (AOA)-sensors gaven verkeerde informatie, daardoor dook de neus van het vliegtuig telkens naar beneden.

Meer dan 24 keer wisten de piloten het toestel handmatig weer recht te krijgen, na elf minuten verloren zij definitief de controle over de Boeing 737 MAX waarna het vliegtuig in zee stortte. Bij de vlucht op de dag ervoor waren er gelijksoortige problemen aan het toestel geconstateerd, zo stellen de onderzoekers. Ook op drie ander voorgaande vluchten was sprake van problemen gerelateerd aan snelheid en hoogte.

Nieuwe sensor
Boeing meldt op basis van het rapport dat twee dagen voor de crash nog een van de AOA-sensors is vervangen. Volgens de vliegtuigbouwer is niet bekend of het meetinstrument is gecalibreerd, en of het om een nieuwe of gebruikte sensor ging. Op de daaropvolgende vlucht traden echter opnieuw vergelijkbare problemen op, evenals een zogeheten automatic nose down trim.

Er wordt al geruime tijd gespeculeerd dat nieuw geïntroduceerde software waardoor het hoogteroer van de machine automatisch wordt bijgesteld, de crash zou kunnen hebben veroorzaakt. De piloten kunnen dit weer uitschakelen door middel van twee schakelaars in de cockpit, wat in dit geval niet is gebeurd. Op een van de vluchten voorafgaand aan de rampvlucht schakelden de vliegers deze stabilizer trim switches overigens wel om.