PARIJS - De Franse luchtvaartongevallenraad BEA is kritisch over het eindrapport over het dodelijke ongeval met de Boeing MAX 8 van Ethiopian Airlines in maart 2019. Volgens BEA hebben hun Ethiopische collega’s belangrijke informatie over het handelen van de piloten uit het rapport gehouden. Eerder uitte de Amerikaanse NTSB soortgelijke kritiek.
Ethiopian-vlucht ET302 stortte op 10 maart 2019 kort na de start vanuit Addis Ababa neer in een veld. Daarbij kwamen alle 157 inzittenden om het leven. De hoofdoorzaak was verkeerde informatie van een sensor. Daardoor gaf de boordcomputer van de MAX 8 het zogeheten MCAS-systeem tot vier keer toe de opdracht om de neus van de Boeing naar beneden te drukken.
De twee piloten waren zich onvoldoende bewust wat er aan de hand was en konden het vliegtuig niet langer in de lucht houden. Na het ongeluk werd duidelijk dat er een direct verband was met de dodelijke crash van een MAX 8 van Lion Air in Indonesië in oktober 2018. Ook hier greep het Maneuvering Characteristics Augmentation System diverse keren in, maar bij beide ongevallen wisten de piloten niet hoe ze dit konden uitzetten omdat ze het onvoldoende kenden. De twee ongelukken zorgden ervoor dat de MAX twintig maanden niet mocht vliegen.
In het eind december gepresenteerde eindrapport beschrijft de Ethiopische ongevallenraad EAIB uitvoerig hoe informatie van een kapotte Angle of Attack-sensor het MCAS-systeem activeerde, wat tot de crash leidde. Maar net als de Amerikaanse National Transportation Safety Board (NTSB) vindt ook het Franse Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) dat het rapport voorbij gaat aan belangrijke conclusies uit het onderzoek.
Zo komen operationele aspecten en het gedrag van de twee piloten van ET302 onvoldoende aan de orde in het eindrapport, “vooral bij het verloop van de gebeurtenissen voordat MCAS voor de eerste keer ingreep. Het gevolg is dat de lezer van het rapport zich geen exact en compleet beeld van de gebeurtenissen kan vormen.”
Gedrag piloten onvoldoende geanalyseerd
Als voorbeeld noemt BEA dat tekortkomingen in het gedrag van de piloten tijdens met name de eerste fase van de vlucht onvoldoende zijn geanalyseerd. Toen na de start de stick shaker activeerde omdat het toestel dreigde in een overtreksituatie te belanden, hadden de piloten de automatische piloot en de automatische motorsturing (autothrottle) moeten uitzetten. In plaats van deze systemen uit te schakelen om het vliegtuig onder controle te krijgen, probeerden ze alleen de neus omlaag te drukken.
Volgens BEA wijst het handelen er op dat de piloten in korte tijd enorme stress ervoeren, nadat de stick shaker en andere waarschuwingen waren afgegaan. De bemanning communiceerde bijna niet met elkaar, zo was te horen op de opname van de cockpit voicerecorder. BEA betreurt het dat in het eindrapport hele stukken van de opname niet zijn weergegeven. Het Franse bureau concludeert dat “inadequaat handelen door de bemanning en onvoldoende aandacht voor de werkverhoudingen in de cockpit (crew resource management) een rol hebben gespeeld in de reeks gebeurtenissen in aanloop naar de crash.” Het rapport beperkt zich door vooral het inwerkingtreden van MCAS als meest waarschijnlijke oorzaak van het ongeval te noemen.
Ook de NTSB zei direct na het verschijnen van het eindrapport al dat er te weinig aandacht was voor het gedrag van de piloten. Verder vonden de Amerikanen dat onvoldoende is onderzocht waarom de sensor op het ramptoestel kapot was gegaan. De EAIB wijt dit aan een elektrisch probleem, maar volgens de NTSB is zeer aannemelijk dat de sensor tijdens het taxiën op de luchthaven door een vogelaanvaring is beschadigd. BEA merkt op dat deze conclusie al in september 2019 aan de Ethiopische onderzoekers is gepresenteerd, maar zij komt niet voor in het eindrapport.
