Herman Mateboer: Levensgevaarlijke aandoening

6 maart 2012

Sinds de intrede van een driedimensionaal navigatiesysteem aan boord van vliegtuigen in de jaren negentig is het aantal crashes als gevolg van zogenaamd CFIT (Controlled Flight Into Terrain) drastisch afgenomen. CFIT is zeg maar het de grond in vliegen van een perfect werkend vliegtuig, zonder dat er sprake was van technische mankementen.

Minder vliegtuigen crashten in bergachtig terrein omdat de navigatiedisplay (onze TomTom) ook terrein tekende in het verticale vlak, en bemanningen zo precies wisten waar ze niet moesten vliegen.

Toch vliegen er nog steeds perfect werkende vliegtuigen de grond in, of schuiven het eind van de landingsbaan af, door fouten in de besluitvorming van cockpitbemanningen. De Amerikanen hebben voor dit fenomeen een naam; Get Home-itis. Ofwel: de crew ruikt de stal en wil naar huis. Of misschien moet ik zeggen; de gezagvoerder wil naar huis. Misschien wilde zijn collega, de co-piloot, wel de logische stap nemen en niet tegen beter weten in doordouwen, maar uiteindelijk zal het meestal de baas zijn in de cockpit die het op de heupen krijgt en koste wat kost wil landen.

Deze aandoening heeft over de afgelopen decennia aan heel veel mensen het leven gekost. De Tenerife-ramp was er een voorbeeld van, de American Airlines MD80 in Little Rock die in 1999 in zwaar onweer van de baan schoof ook. Als je in Quito de baan af taxied staat er een voorbeeld van op stapels pallets, een bijna nieuwe Embraer 190, romp soort van intact, geen fatalities gelukkig, maar het vliegtuig is rijp voor de sloop. Het vliegtuig landde in onweer halverwege de baan en vloog aan het einde van de baan een stuk braak terrein op. Iedereen was vanwege het slechte weer uit geweken, maar deze had besloten toch te landen. Een Air France Airbus 340 in augustus van 2005 in de landing op Toronto, bijna identiek verhaal, gelukkig kwam ook hier iedereen er genadig af. Wel brandde het toestel volledig uit. Het wordt eigenlijk nooit vermeld, wat nou de reden was dat de bemanning toch doorzette en wilde landen terwijl alle signalen op rood stonden. Het staat wel ergens in de uitgebreide onderzoeksrapporten van de luchtvaartautoriteiten, maar in de gewone pers komt dit vaak niet meer terug. Het is eigenlijk mosterd na de maaltijd, de grote sensatie van de crash is al lang geleden, en met de crash een feit is het eigenlijk niet meer interessant hoe het nou kwam.

De reden waarom de crew aan Get Home-itis leed kon in sommige van die gevallen wel eens ontstellend banaal zijn. Pa was al voorde vierde keer niet bij de voetbalwedstrijd van z’n zoontje geweest, en dat nam men hem eigenlijk een beetje kwalijk. Dit keer zou hij er bij zijn. Dat had hij beloofd. Een echtgenote die op punt van een kind baren staat, een familielid in het ziekenhuis. Of de veronderstelling dat men iemand niet mag laten zakken; President Lech Kackzynski van Polen moest bij een herdenkingsceremonie in Katyn Forest zijn in april van 2010. De militaire crew van de Tupolev Tu-154 was bang voor negatieve gevolgen voor hun carrière als hun baas de ceremonie niet kon bijwonen in geval landen op het veld van Smolensk niet lukte. In potdichte mist ging men toch op zoek naar de baan. Niemand die het kan na vertellen.

Was de crash in Tripoli ook zo’n geval? Het heeft er veel van weg. In mei is het alweer twee jaar geleden dat daar bijna zeventig Nederlanders de dood vonden, en nog steeds is er geen uitsluitsel. Toen ik na de crash aan verschillende collega’s vroeg wat men dacht dat er hier gebeurd was, zei iedereen zonder er twee keer over na te denken; die gasten zijn door de MDA gezakt op zoek naar de baan. Minimum Descent Altitude, jargon voor de laagste hoogte tot waar je mag zakken op een nadering, en dan de baan zou moeten zien. Zie je ‘m niet, dan is het wegwezen. Het is sowieso nog een raadsel waarom de crew niet landde vanuit de andere richting, waar een veel nauwkeuriger werkend navigatiesysteem voor de baan staat. Aan de wind hoefde het niet te liggen. Hun kansen waren dan met het beperkte zicht van toen veel beter geweest Ooggetuigenverslagen suggereren dat men de baan initieel niet zag en wellicht op het punt stonde een doorstart te maken, toen men dacht de baan toch te zien, de neus naar beneden duwde en een perfect werkend vliegtuig 900 meter voor de baan de grond invloog.

Waarom een beslissing terugdraaien en toch landen? Dit is altijd gevaarlijk gebleken, je voert een plan uit, en midden in de uitvoering stop je en doe je impulsief wat anders. Je ziet het ook gebeuren op de weg, en vaak komen er ongelukken van. Als je van Tripoli gaat uitwijken moet je rekenen op een vlucht van zo’n anderhalf uur naar Benghazi of een uur naar Malta, velden die als uitwijkhaven kunnen fungeren. Daar moet je dan tanken, beter weer afwachten, en weer terugvliegen. Na een lange nachtvlucht uit Johannesburg is het heel goed mogelijk dat je door zo’n uitwijk ‘uit duty loopt’, oftewel dat je de wettelijke maximale werktijd overschrijdt, en dan sta je vast op Malta. Dat is niet leuk, en kostbaar voor de maatschappij, maar soms is het niet anders. Als je hier wel over gaat na denken , wat moeilijk kan zijn om dat zuiver te doen na een lange nachtvlucht met weinig of geen slaap, dan kan een gezagvoerder een hoop druk op zich laden, en daardoor ‘on the spur of the moment’ een fatale beslissing nemen.

Ik kan me die druk goed voorstellen, de sores van vast komen te staan, weten dat je de wettelijke werktijd gaat overschrijden, passagiers en crew die een hotel in moeten, misschien in een ander land, immigratieperikelen, er komt veel op zo’n crew af. De druk vanuit de luchtvaartmaatschappij kan ook groot zijn, om kosten te vermijden, die onvermijdelijk zijn als je uitwijkt. Maar toch mag het nooit de reden zijn om maar door te douwen. En toch blijft men het doen, en blijft het mensenlevens kosten. Ik ben bang dat dit een fenomeen is dat bijna niet uit te bannen is. Met de meest geavanceerde vliegtuigen heeft de luchtvaart haar blazoen zo goed als geheel schoon gepoetst, en is vliegen veiliger dan ooit. Maar deze impulsieve en niet te verdedigen gevaarlijke acties van een cockpitbemanningen schijnen helaas van alle tijden te zijn.

Herman Mateboer
Verkeersvlieger

Reageren op artikelen? Graag! Er gelden spelregels. We moedigen toevoeging van uw reactie op onze content aan, maar kijken streng naar taalgebruik.

Paul Grove
10-05-17, 09:05
Herman Mateboer
04-03-17, 04:03
24-02-17, 09:02
Herman Mateboer
20-01-17, 10:01
27-07-16, 10:07
Herman Mateboer
15-06-16, 05:06
Herman Mateboer
15-02-16, 10:02
08-02-16, 05:02
16-01-16, 11:01
12-12-15, 12:12
02-12-15, 11:12
Copyright Reismedia BV 2019